最新煤矿工人安全保证书(十一篇)

时间:2023-07-30 14:45:02 来源:网友投稿

下面是小编为大家整理的最新煤矿工人安全保证书(十一篇),供大家参考。

最新煤矿工人安全保证书(十一篇)

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退,写作可以弥补记忆的不足,将曾经的人生经历和感悟记录下来,也便于保存一份美好的回忆。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?这里我整理了一些优秀的范文,希望对大家有所帮助,下面我们就来了解一下吧。

煤矿工人安全保证书篇一

1、严格遵守国家法律、法规和公司、部门的各项安全规章制度和安全管理规定,积极参加本公司组织的各项安全活动,牢固树立“安全第一,防范为主”的思想,切实履行岗位安全和工作职责,尽职尽责,防范各类安全事故发生。

2、自愿接受公司、部门、班组等各级安全和业务技能(学习)与培训,认真学习实践“三个百分之百”和“三个全覆盖”的各项要求,努力提高自身安全及工作业务技术水平,增强安全防范意识,做到“三不伤害”(不伤害自己、不伤害他人及不被别人伤害)。

3、自觉遵守安全生产的法律、法规和公司安全管理规章制度,严格按照公司关于本岗位(或工种)的作业规程、操作规程、安全技术措施进行作业,做到不违章操作、不违反劳动纪律、不冒险操作。

4、保持工作现场规范化、标准化,杜绝“跑、冒、滴、漏”现象。

5、保证能正确使用和维护本岗位的`安全防护装置,以及本人的劳动防护用品。在操作过程中,合理佩戴劳动防护用品。

6、熟悉本岗位安全操作规程,掌握本岗位安全技能,懂得本岗位的危险因素、预防措施和应急方法,会报警,会使用救急工具和消防器具。

7、积极参加公司的事故隐患检查和整改工作,在工作中发现事故隐患或者其他危险(危害)因素,立即向上报告,并配合班组进行解决。

8、发现生产安全事故时,及时向上报告,积极参与公司的事故应急救援工作,在救援中服从上级的指挥。

9、切实做好自身安全防护工作,注意上下班车辆行驶安全及乘坐班车的安全。

10、强化自身安全意识,在生产过程中对自己的人身安全负直接责任。如严重违反安全生产的有关规定,本人将自愿接受公司的辞退,并承担相应后果。

煤矿工人安全保证书篇二

1、认真执行集团公司“安全第一、预防为主、全员动手、综合治理”的安全生产方针,严格遵守集团公司安全生产禁令,以及人身安全、防火防爆、车辆安全等禁令,严格遵守安全生产各项规章制度。

2、自觉接受安全教育培训,提高安全技能。做到会报警,会自救、互救,会熟练使用防毒面具、呼吸器、灭火器等消防、气防设施。

3、忠于职守,严格履行本岗位的安全职责,落实“一岗一责制”。

4、不违章指挥,不违章作业,不违反劳动纪律。自觉抵制违章指挥,纠正违章行为。做到不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害。

5、按规定着装上岗,穿戴好劳动防护用品。

认真执行“一岗一责制”,承担本岗位安全生产责任。

电话查询:114火警:119交通肇事报警:122医疗急救:120报警服务台:110油库应急电话:xxxxxxx

1、安全保证书必须由本人亲笔签字后生效,不允许他人代签。

2、承诺人进库(站)必须携带有效的安全承诺书。

我已经接受过本岗位安全教育,并熟知安全保证书的内容,愿认真执行,如违反本承诺,愿承担相应的责任。

保证人签字:单位负责人签字:

xx年xx月xx日xx年xx月xx日

煤矿工人安全保证书篇三

为认真贯彻执行"安全第一,预防为主"的方针,全面加强安全生产工作,最大限度预防和减少各类事故的发生,促进社区健康发展,社区居民委决定继续对环卫工人实行安全生产目标管理。特签定责任状:

一、安全生产管理包括消防安全、劳动安全、道路交通安全、易燃易爆和化学危险品安全管理、锅容管特等特种设备的安全管理、环境卫生等方面的目标管理。

二、社区居民委主任是居委会安全生产第一责任者,要对本社区的安全生产全面负责,必须严格遵守"社区负责、群众监督、劳动者遵章守纪"的管理体制,在生产劳动过程中坚决树立安全第一的思想。

三、社区建立健全安全生产管理网络。配备专(兼)职环卫安全人员,加强对社区的安全生产管理和监督工作,组织环卫人员定期不定期进行安全检查,对存在的事故隐患应及时整改,发生重大事故必须立即组织抢救并报告有关部门。

四、根据场安全生产管理目标要求,社区在安全生产上必需做到全年无发生人员伤亡事故。

五、社区应严格遵照国家安全生产的法律、法规和政策规定,认真贯彻执行"安全第一、预防为主"的方针,制定安全生产计划,建立健全环卫工人各项安全规章制度,按国家规定保证对安全生产资金投入,作业场所、设备、安全卫生、防护设施应达标。

六、环卫工人要严格执行消防安全制度及消防安全操作规程;
社区实行防火安全责任制,确定本单位和所属各部门、岗位的消防安全责任人;
针对本社区的`特点对职工进行消防宣传教育;
组织消防安全检查,及时消防火灾隐患;
每名员工要做到室外不吸烟、五级以上大风要禁止生产生活用火。社区按照国家有关规定配置消防设施和器材、设置消防安全标志,并定期组织检查、维修,确保消防设施器材完好、有效;
保障疏散通道、安全出口畅通,并设置符合国家规定的消防安全疏散标志;
做到履行消防安全职责,落实消防安全措施,切实做好消防安全工作。

七、社区环卫工人应严格贯彻各项安全卫生规章制度,强化劳动防护用品使用管理,防止各类事故和职业病的发生,保证职工自身的安全与健康,维持和维护社区正常工作秩序。

八、社区应加强对员工安全生产的教育和培训,普及安全技术、环保卫生知识,掌握安全技术与自然规律,增强员工安全生产意识,提高员工的安全生产水平和自救、抗灾能力。

九、本责任状一式二份,双方各执一份。如人事或责任事项内容等有变动,双方应及时重新签订。

甲方签字 :年 月 日

乙方签字:
年 月 日

煤矿工人安全保证书篇四

五一假期放假时间为:5月1日—5月3日,共3天,5月4日正常上课。为了确保节日生活过得安全愉快,我保证做到如下几条:<

1、孝敬父母,关爱他人;
自觉遵纪守法,不破坏公共设施,爱护周边环境。

2、不参加各种宗教活动。

3、不去“三室一厅”,不玩不利于身心健康的游戏。

4、在无大人的带领下不私自去爬山,游泳或外出游玩,以防事故发生。

5、节日期间不在马路上骑自行车及其他车辆,不追逐车辆,不在马路上玩耍追逐打闹,以防发生交通事故。

6、在节日期间注意防煤气中毒,放触电,防骗,防火,防溺水,不随意与陌生人交往,增强自我防护意识。

7、养成良好的卫生习惯,不吃腐烂变质的食物。

8、不到河、湾、塘坝等有水的地方去玩。

在节日期间发生任何违法违纪、交通及其他安全事故,责任自负。

保证人:

x年xx月xx日

煤矿工人安全保证书篇五

本人工作岗位:
本人所在部门:

一、本人在履行岗位职责前,向煤矿和煤矿矿长郑重保证如下:

1、本人能认真学习了国家有关安全生产的法律、法规、标准措施条例及煤矿“三大规程”。

2、本人能认真学习煤矿制定的仁怀市梯子岩煤矿各项《安全生产工作规定》和《安全生产规章制度》等相关安全制度并熟悉煤矿的安全生产目标。

3、本人能清楚并掌握本岗位职责范围内的.所有工作和对下属工作人员的各种安全要求。

4、本人原意遵守煤矿制定安全制度、实施细则,自觉接受煤矿相关安全制度、实施细则的约束。

5、本人力争做到“我不伤害自己,我不伤害他人,我不被他人伤害,我保护他人不受伤害”和“在我身边无事故,我在岗位无差错”。

二、如违反相关安全制度、实施细则,给煤矿造成经济损失或信誉损害的,愿按煤矿管理制度接受处置。

三、以上保证请煤矿和科室领导监督。

煤矿工人安全保证书篇六

为了保证安全生产责任的落实,确保作业现场工人的安全操作,安全部同 签订 20xx年个人安全作业保证书,保证内容如下:

1.高空作业必须系好安全带;

2.进入施工现场必须戴好安全帽;

3.特殊工种必须持证上岗,机械操作必须持证上岗;

4.遵守安全生产责任制,遵守操作规程,遵守安全生产管理制度,服从安全指导;

5.对安全防护措施不全、单分项工程工长未作安全技术交底及违章指挥有权拒绝施工,情况报安全部门处理;

6.发现安全隐患及时报告,遇险情可撤离现场报告领导处理;

7.团结协作,做到身边无事故;

8.努力提高安全意识,做到不伤害自己,不伤害别人,不被别人伤害。

对以上八条遵照执行。

煤矿工人安全保证书篇七

1、自觉遵守国家及各有关部门集团公司安全生产各项规章制度,严格执行安全操作规程,不违反劳动纪律。

2、进入施工现场戴好安全帽,系好帽带,高空作业系好安全带,不乱抛物件。

3、在施工现场内不准吸烟,不随地大小便,上班前不喝酒。

4、施工不穿硬底鞋、拖鞋不赤脚、不赤膊上阵。

5、不随意挪动、拆改施工现场各部位的防护措施。

6、接受施工队的入场安全教育和考核。认真学习安全生产知识和安全法规。

7、积极参加“百日安全无事故活动”创造安全文明工地,努力实现安全无事故目标。

8、特殊工种不无证上岗,非机械工和电工随意挪动各种机械电器设备,加强日常安全防范措施和安全保护意识。

9、发现工地有不安全因素积极提出合理化建议,努力避免事故发生。

如违反上述有关规定自觉接受项目部经济处罚。

煤矿工人安全保证书篇八

甲方:
联系电话:

乙方:
住址:
身份证号码:
联系电话:

一、目的

为维护甲乙双方的共同利益,保证安全生产,保持良好的工作秩序和环卫工人的`安全、卫生环境,经甲乙双方平等协商,签定本协议。

二、施工时间:

早上:7:30-10:30

下午:17:00-19:00

三、安全协议内容:

1、环卫工人在打扫清洁卫生时,由镇政府提供环卫车、环卫工作服、手套等。

2、环卫工人每天在打扫清洁卫生前,仔细检查环卫车辆,上岗前必须穿戴环卫工作服、帽、口罩、手套等。

3、在街道清扫中注意过往车辆,确保自身安全。如发生不安全事故或造成人身伤害,责任由乙方自行承担。

4、在清扫过程中,认真仔细,车辆停放在平整、安全之处,既要保证道路正常通行,又要避免发生不安全事故。如发生不安全事故或造成人身伤害,责任由乙方自行承担。

四、本协议一式二份,甲乙双方各执一份、具有同等法律效力。该责任书自20xx年4月1日起生效,至20xx年12月31日结束。

甲方签字 :年 月 日

乙方签字:
年 月 日 日

煤矿工人安全保证书篇九

为保证安全生产责任的落实,确保每个作业人员的人身安全,现由______建设有限公司______项目经理部与______驻本项目部负责人及全体工人,签订每个施工人员在本项目施工过程中的上岗责任书,内容如下:

1、遵守国家的法律、法规、行业标准,遵守操作规程,遵守本公司及项目部所有安全生产管理制度、协议、交底、规定及服从安全指导,模范遵守工人安全生产责任制。

2、进入现场必须遵守项目部的以下安全禁令:

2.1进入现场必须正确佩戴好安全帽,严禁衣容不整、赤胸露背及穿拖鞋进场:

2.2严禁私自拆改安全防护设施、设备、警示标志;

2.3施工现场一律严禁吸烟,严禁无火情的情况下动用消防设施、器材;

2.4严禁任何情况下和任何地方对电气设施、设备、线路、器件等私拉乱接;

2.5高处作业必须按规定正确系好安全带、穿防滑鞋;

2.6未经批准,不论任何因由都严禁进入非本人所属的.工作范围和区域:

2.7非本人所操作的工种、机械设备、工具一律禁止动用;

2.8上班作业期间一律禁止饮酒,其他时间严禁酗酒闹事:

2.9上、下作业操作层,必须走专用通道或爬梯,严禁攀爬架子,结构等非通道以外的部分上、下设备、设施、

2.10严禁私自动火,作业需动用明火必须开具动火证,严禁违反项目部规定;

2.11特殊工种、机械操作手必须持证上岗,严禁无证作业;

2.12严禁打架、斗殴、赌博、涉黄及不服从正当管理;

2.13严禁在作业中跑跳、开玩笑、乱扔材料、工具、废弃物,严禁凌空抛物。

3、团结协作,做到身边无事故。严禁违章作业,违反劳动纪律。

4、若安全设施不全,单分项工程工长未作安全技术交底,未进行班前安全教育,对违章指挥有权拒绝施工,情况报项目部安全管理人员处理。

5、发现安全隐患及时报告,遇到险情可立即撤离现场并立即报领导处理。

6、努力提高安全意识,做到不伤害自己、不伤害他人、不被别人伤害。

7、工人上下班必须遵守交通规则,做到“红灯停、绿灯行”,过马路时必须走人行斑马线,严禁穿越马路、翻越栏杆。

以上规定由乙方负责人必须对每个人员进行传达和签署,操作工人必须签字认可并必须保证执行,项目部作为安全教育内容的记录部分存档备查;
此责任书从签订之日起生效,至撤场之日止,如有违反则按照公司和项目部制度进行处理。

项目部负责人:______分包方负责人:____________工人:_______

签字日期:
年 月 日

煤矿工人安全保证书篇十

为了认真贯彻执行安全生产的法律法规和国家的安全生产方针政策,紧紧围绕“以人为本,安全第一”这个中心指导思想,进而规范施工从业人员在施工过程中的操作行为,消除不安全因素,控制工伤事故的发生,确保自身安全和生产安全,确保施工生产的顺利进行,公司依据国家法律、法规和行业规范标准要求,将施工过程中各项作业活动的注意事项及规范要求编制成文,望各员工人员认真学习并引以为重,把安全技术交底的有效性、针对性真正落到实处,确保施工过程中各项安全管理工作得到有序的控制。具体内容如下:

1、自觉遵守安全生产的法律、法规和公司及项目部的各项安全管理制度、措施、规定和规程,服从管理,听从安排。

2、严格按照《建设工程安全生产操作规程》进行操作和作业,保证自己不违章作业、不违反劳动纪律,并拒绝违章指挥,做到文明安全施工。

3、按照项目部及班组(领工员)的施工安全要求,严格按施工安全技术交底内容进行作业与操作,保证不冒险蛮干、不野蛮作业。同时也督促他人按要求、规范、规定进行施工作业。

4、自觉维护现场各项管理,不擅自动用现场消防器材、特种机械设备、电器设备,做到持证上岗,无证不乱动,不私拉乱接电源,不擅自动用明火,不乱串岗位,不擅自拆迁施工现场的任何防护设施等。

安全就是生命,忽略了安全,就像失去了生命。

为了认真贯彻执行安全生产的法律法规和国家的安全生产方针政策,紧紧围绕“以人为本,安全第一”这个中心指导思想,进而规范施工从业人员在施工过程中的操作行为,消除不安全因素,控制工伤事故的发生,确保自身安全和生产安全,确保施工生产的顺利进行,公司依据国家法律、法规和行业规范标准要求,将施工过程中各项作业活动的.注意事项及规范要求编制成文,望各员工人员认真学习并引以为重,把安全技术交底的有效性、针对性真正落到实处,确保施工过程中各项安全管理工作得到有序的控制。具体内容如下:

5、工作期间不吸烟、不喝酒、不打架斗殴,不做违法乱纪的事。

积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练,掌握作业所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。

6、工人进入施工现场必须佩带合格的安全帽,系好下颚带,锁好带扣;
施工时保证不去不安全的地方随意行走,不随意攀爬现场防护设施,不在现场嬉戏、打闹、躺卧、随意大小便等。

穿戴整洁、朴素大方。头发干净整齐、不染发、不化妆、不佩戴首饰。男生不留长发、怪发,女生不穿高跟鞋、“面包鞋”。在公共场所不穿背心、拖鞋。在生活上不互相攀比,要尊重父母的劳动所得,珍惜来之不易的学习机会。

严格按照《建设工程安全生产操作规程》进行操作和作业,保证自己不违章作业、不违反劳动纪律,并拒绝违章指挥,做到文明安全施工。

摆正安全位置,履行安全责任。安全为天,责任如山。有你、有我、有他,有我们共同的安全责任“浇灌”,我们才能够撑起安全生产的一片蓝天。

7、工人登高及高空作业时必须系好安全带,必须穿防滑鞋,着装灵便。

8、作业时要确保作业点上方有无危险,作好防护措施有专人监护,严禁上下交叉作业。

9、特殊工种持证上岗,特殊作业配戴相应的劳动安全保护用品。

10、施工人员必须遵守安全施工规章制度。有权拒绝违反“安全施工管理制度”的操作方法。

11、团结友爱,禁止与其他专业施工队人员发生冲突,严禁工人私下解决矛盾。

说起安全,永远是一个恒久而沉重的问题。说安全恒久,是因为安全和幸福相伴,惟有安全才能幸福。说安全沉重是因为我们所听到的和看到的,那么多不该发生的一幕幕带血的事故悲剧。感悟安全,启迪人生,安全是我们最基本的生存保障,安全是构筑幸福大厦的坚固根基。安全工作也是施工现场的重中之重,对安全的懈怠就等于对生命的轻视,安全工作要从我做起,从小事做起,在以后的工作中本人自愿接受公司的管理并郑重承诺严格履行以下职责及义务:

12、如因野蛮施工、违章作业、违章指挥、违反劳动纪律,违犯法律法规及上述所列条款等而造成的各类安全及治安事故,我公司盖不对其承担任何责任。同时,对于造成事故的团队及个人,情节较轻者,未能影响施工作业的正常进行,我公司将视其情节严重给予其警告或罚款的处分;
对于因造成严重事故而为我公司造成重大负面影响或使我公司无法正常施工的团体及个人,我公司将根据国家相关法律法规,追究其刑事责任。

本人已接受过安全教育培训,能够认真执行“安全第预防为主、综合治理”的安全方针,遵守各项安全管理制度和规定,能做到不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害,保护他人不被伤害。

保证人:xxx

煤矿工人安全保证书篇十一

为贯彻“安全第一、预防为主”的方针,根据《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和规章的要求,建立健全安全生产责任制,全面落实建设活动各方主体的安全责任,严格责任追究,从而确保工程项目施工的顺利进行,保障现场作业人员的人身健康与安全,我们保证做到:

一、确保下列人员到位,并各自承担本项目施工中的相关安全责任。

1、建设单位现场代表:

联系电话:

2、项目负责人:

证号:

联系电话:

3、总监理工程师:

证号:

联系电话:

二、建设单位要向施工单位提供施工现场及毗邻区域内的各类地下管线资料,施工单位应当采取安全防护措施予以防护。

三、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规、规章和强制性标准规定的要求,不压缩合同约定的工期。

四、建设单位在编制工程概算时,要确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。

五、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告安全生产事故。

六、施工单位要按规定在项目上设立安全管理机构,配备专职安全生产管理人员,并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责,记好现场“安全日记”。

七、施工单位要把列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用,用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善,不得挪作他用。

八、施工现场安全由施工单位负责。实行施工总承包的由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责,服从总承包单位对施工现场的安全管理。

九、施工单位做好职工“三级教育”和岗前培训,做到先教育后上岗;特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训,并取得特种作业操作资格证书后,方可上岗作业。

十、施工单位要在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案,对模板工程、起重吊装工程和脚手架工程等专业性强、危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案,并附具安全验算结果,经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施,由专职安全生产管理人员进行现场监督。重大施工危险的分部分项工程必须组织专家组论证审查。

十一、施工单位负责项目管理的技术人员要对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员、作出详细说明,并由双方签字确认。

十二、施工单位要在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和流体存放处等危险部位,设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。

施工单位要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化,在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的,施工单位要做好现场防护。

十三、施工单位要将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置,并保持安全距离;办公、生活区的选址要符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等要符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。

十四、施工单位要遵守有关环境保护法律、法规的规定,在施工现场采取措施,围栏作业,门前三包,防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人体和环境的危害和污染。

十五、施工单位要在施工现场建立消防安全责任制度,确定消防安全责任人,制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程,设置消防通道、消防水源,配备消防设施和灭火器材,并在施工现场入口处设置明显标志。

十六、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件,应当具有生产(制造)许可证、产品合格证,并在进入施工现场前进行查验。

施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理,定期进行检查、维修和保养,建立相应的资料档案,并按照国家有关规定及时报废。

十七、施工单位在安装塔式起重机械前应先备案后安装,自验合格后委托具有相应资质的检验检测机构进行验收,验收合格挂牌后方可使用。使用承租的机械设备和施工机具及配件由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格后方可使用。

十八、施工单位要为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的,由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。

十九、监理单位除督促施工单位进行项目部周检、班组日检,并将周检记录报监理单位备案外,还应按要求会同建设单位对施工过程中的不同施工阶段(开工前、基础平、主体封顶、装饰)的安全生产状况进行综合安全评价,并将评价结果记录在案。

二十、工程监理单位和监理工程师要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。

在项目施工过程中,监理单位要加强对施工现场的巡查和检查,督促施工单位严格按照经审核批准的符合工程建设强制性标准的施工组织设计和专项施工方案中的安全技术措施实施。发现存在安全事故隐患要及时要求施工单位整改,情况严重的要立即要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位,施工单位拒不整改或者不停止施工的,工程监理单位要及时向有关主管部门报告。认真执行安全生产监理工作报告制度,每月30日前填写施工安全监理报告。

二十一、对安全生产监督机构在不影响工程正常施工活动的安全监督检查,我们要予以配合支持。

二十二、本工程项目施工过程中,我们将严格执行《建筑施工安全检查标准》(jgj59-99),保证合格。并力争创市级、省级文明工地。

二十三、本保证书一式四份,一份交安监站备案,一份留施工现场项目部,一份留建设单位,一份留监理单位。

建设单位(盖章)现场代表签字:

年月日

施工单位(盖章)

项目负责人签字:

年月日

监理单位(盖章)

总监理工程师签字:

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